…………………………..
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko upoważniającego)
zamieszkały(a) ……………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
legitymujący się dowodem osobistym …………………………………………………………………….
(seria i numer dowodu osobistego)
numer PESEL ………………………………………………………………………………………………..
upoważniam Pana(ią) ……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz stopień pokrewieństwa)
zamieszkałego ……………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
legitymującego się dowodem osobistym …………………………………………………………………
(seria i numer dowodu osobistego)
numer PESEL ………………………………………………………………………………………………..
do: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
(treść upoważnienia)
……………………………..
(podpis)